Author: MEJA3
Last saved by: FAISAL

Perihal : Cerai Talak	Sukoharjo, ________2017

                                	Kepada :
	Yth. Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo
                                	Di – 
	Sukoharjo

Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Saya:
________ bin ___________, Umur __ tahun (Tempat lahir _____, Tanggal Lahir __/__/____), agama Islam, Pekerjaan ____, Pendidikan ____, Tempat kediaman di Dukuh _____, RT. __ RW. __. Desa ____, Kecamatan ______, Kabupaten _______.
Selanjutnya mohon disebut sebagai Pemohon.
Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai talak terhadap dengan istri saya:
________ binti ___________, Umur __ tahun (Tempat lahir _____, Tanggal Lahir __/__/____), agama Islam, Pekerjaan ____, Pendidikan ____, Tempat kediaman di Dukuh _____, RT. __ RW. __. Desa ____, Kecamatan ______, Kabupaten _______.
(sekarang tidak diketahui alamat tinggalnya dengan jelas dan pasti di seluruh wilayah Republik Indonesia)
Selanjutnya mohon disebut sebagai Termohon.
Adapun alasan/dalil - dalil  permohonan Pemohon sebagai berikut :
1.	Bahwa pada tanggal ________, Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ____, Kabupaten _____ (Kutipan Akta Nikah Nomor : ___/__/__/___ tertanggal __ bulan ___ tahun ___). Pada saat menikah Pemohon berstatus ____ dan Termohon berstatus _____.
2.	Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri (ba'da dukhul) dan telah dikaruniai ___ orang anak. bernama: ______
3.	Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah kediaman bersama di rumah ______ di _____ Kampung ______, RT. __/ RW. _, Kelurahan _____, Kecamatan ____, Kota ____ selama ___ tahun. 
4.	Bahwa rumah tangga Pemohon dengan Termohon sejak semula berjalan dengan harmonis dan bahagia, namun kurang lebih sejak bulan ____ tahun ____, rumah tangga Pemohon dan Termohon menjadi goyah disebabkan karena Termohon tanpa pamit dan tanpa ijin kepada Pemohon pergi meninggalkan Pemohon dan sejak saat Termohon pergi berturut-turut sampai sekarang Termohon tidak pernah pulang dan tidak pernah mengirim kabar kepada Pemohon serta tidak diketahui alamat tinggalnya dengan jelas dan pasti di seluruh Wilayah Republik Indonesia, yang hingga sekarang berlangsung selama ___ tahun __ bulan.
5.	Bahwa pada bulan ___ tahun ____, Pemohon pulang ke _______ dengan alamat sebagaimana tersebut di atas hingga sekarang berlangsung selama __ tahun __ bulan.
6.	Bahwa Pemohon telah berusaha mencari keberadaan Termohon, baik secara langsung maupun melalui orang tua Termohon, akan tetapi upaya tersebut tidak berhasil. 
7.	Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka dalil-dalil permohonan cerai talak telah berdasarkan atas hukum yang berlaku dan telah sesuai dengan ketentuan pasal 39 ayat (2) Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974, serta telah sesuai dengan alasan perceraian sebagaimana diatur dalam Pasal 19 huruf (b) PP No. 9 Tahun 1975 Jo Pasal 116 huruf (b) Kompilasi Hukum Islam.
8.	Bahwa karena dengan keadaan dan sebab tersebut, Pemohon sekarang mempunyai keinginan untuk mencerai/ mentalak Termohon dan rumah tangga Pemohon dengan Termohon sudah tidak mungkin lagi untuk bisa disatukan kembali selayaknya keluarga yang sakinah mawaddah warohmah.
9.	Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo cq Majelis Hakim untuk segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnymenjatuhkan penetapan sebagai berikut :
PRIMAIR :
1.	Mengabulkan permohonan Pemohon.
2.	Memberi ijin kepada Pemohon (___ bin _______) untuk menjatuhkan talak satu raj’i kepada Termohon (_____ binti _____) di depan sidang Pengadilan Agama Sukoharjo.
3.	Membebankan biaya perkara menurut hukum. 
SUBSIDAIR :
Mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,
( ___________ )